Заполните анкету
Участника курса
Ф.И.О.
E-mail
Телефон
Страна
Город
Пол
Мужчина
Женщина
Вес
Рост
Дата рождения
Полных лет
Вид вашей деятельности
Откуда узнали о нас
Если от знакомого, то от какого? Если из интернета, то из какой соцсети?
Основная проблема
Выберите вариант из списка...
Артериальная гипертония
Псориаз
Сахарный диабет
Заболевания пищеварительной системы ЖКТ
Избыточный вес
ЛОР заболевания
Сердечно-сосудистые заболевания
Заболевания опорно-двигательного аппарата
Урологические заболевания
Гинекология
Эрозия
Киста
Бронхиальная астма
Артрит
Аллергия
Онкология
Другое
Цель
За какой период хотите решить ваши задачи
Операции или тяжелые заболевания
Острота зрения
Если вам поставили диагноз, напишите какой
Сердце и сосуды
Проблем нет
Боли в области сердца
Одышка при физической нагрузке
Учащенное сердцебиение в покое
Нарушение сердечного ритма
Артериальное давление
Нормальное (120/80)
Пониженное
Иногда повышенное
Гипертония
Органы дыхания
Проблем нет
Частые простуды
Кашель
Одышка
Органы пищеварения (желудок, кишечник)
Проблем нет
Налет на языке
Запах изо рта
Боли в желудке
Частые запоры
Часто жидкий стул
Вздутие живота
Геморрой
Нет
Да
Желчный пузырь
Проблем нет
Бывают боли в правом подреберье
Горечь во рту, тошнота, отрыжка воздухом
Удален
Почки
Проблем нет
Боли в пояснице
Отечность
Гормональная регуляция
Проблем нет
Заболевание щитовидной железы
Высокий сахар в крови
Нарушение менструального цикла
Бесплодие
Половая слабость
Кожные проблемы или заболевания
Аллергические реакции
Суставы и позвоночник
Насколько хорошо Вы чувствуете себя сейчас?
Плохо
Удовлетворительно
Бывало и лучше
Хорошо
Отлично
Режим питания у меня
Регулярный
Случайный
Частенько перекусываю
Поздний или ночной прием пищи
Легко придерживаюсь диеты
Не пробовал
Да
Нет
Рацион питания
Опишите подробно ежедневный набор блюд, частота приема и объемы пищи
Употребление воды
Опишите подробно как часто, в каких количествах и в какое время от приема пищи вы употребляете воду
Особые примечания
Анализы
Прикрепите ваши анализы (если есть)
Отправить