Анкета для консультации

Ф.И.О. полностью

E-mail

Телефон

Skype

Страна

Город

Пол

Мужчина

Женщина

Вес

Рост

Дата рождения

Полных лет

Вид вашей деятельности

Откуда узнали о нас

Цель обращения

Жалобы

Опишите на что вы жалуетесь и рядом укажите цифру от 1 до 10 (где 1 остро, 10 не остро)

Если вам поставили диагноз, напишите какой

Сердце и сосуды

Проблем нет
Боли в области сердца
Одышка при физической нагрузке
Учащенное сердцебиение в покое
Нарушение сердечного ритма

Артериальное давление

Нормальное (120/80)
Пониженное
Иногда повышенное
Гипертония

Органы дыхания

Проблем нет
Частые простуды
Кашель
Одышка

Органы пищеварения (желудок, кишечник)

Проблем нет
Налет на языке
Запах изо рта
Боли в желудке
Частые запоры
Часто жидкий стул
Вздутие живота

Частота стула

Как часто вы ходите в туалет по-большому

Несколько раз в день

Один раз в день

Один раз в два дня

Реже

Геморрой

Нет

Да

Желчный пузырь

Проблем нет
Бывают боли в правом подреберье
Горечь во рту, тошнота, отрыжка воздухом
Удален

Почки

Проблем нет
Боли в пояснице
Отечность

Гормональная регуляция

Проблем нет
Заболевание щитовидной железы
Высокий сахар в крови
Нарушение менструального цикла
Бесплодие
Половая слабость

Кожные проблемы или заболевания

Органы зрения: Острота зрения

Если имеются проблемы со зрением, укажите остроту зрения для каждого глаза

Аллергические реакции

Суставы и позвоночник

Сон

Крепкий спокойный

Поверхностный беспокойный

Бессонница

Время засыпания и пробуждения

Каким занимаетесь видом спорта и как часто

Как часто болеете простудными заболеваниями в течении года

1-2

3-4

Более 5 раз

Не болею

Режим питания

Регулярный

Случайный

Частенько перекусываю

Поздний или ночной прием пищи

Рацион питания: Завтрак

Опишите подробно ежедневный набор блюд, частота приема и объемы пищи

Рацион питания: Обед

Опишите подробно ежедневный набор блюд, частота приема и объемы пищи

Рацион питания: Ужин

Опишите подробно ежедневный набор блюд, частота приема и объемы пищи

Ограничения в питании

Укажите каких ограничений в питании придерживаетесь на настоящий момент

Употребление воды

Опишите подробно как часто, в каких количествах и в какое время от приема пищи вы употребляете воду

Особые примечания

Анализы

Прикрепите ваши анализы (если имеются)

Я согласен с условиями политики конфиденциальности Подробнее