Заполните анкету для
консультации
Ф.И.О.
E-mail
Телефон
Страна
Город
Пол
Вес
Рост
Дата рождения
Полных лет
Вид вашей деятельности
Откуда узнали о нас
Если от знакомого, то от какого? Если из интернета, то из какой соцсети?
Основная проблема
Цель
За какой период хотите решить ваши задачи
Операции или тяжелые заболевания
Острота зрения
Если вам поставили диагноз, напишите какой
Сердце и сосуды
Артериальное давление
Органы дыхания
Органы пищеварения (желудок, кишечник)
Геморрой
Желчный пузырь
Почки
Гормональная регуляция
Кожные проблемы или заболевания
Аллергические реакции
Суставы и позвоночник
Насколько хорошо Вы чувствуете себя сейчас?
Режим питания у меня
Легко придерживаюсь диеты
Рацион питания
Опишите подробно ежедневный набор блюд, частота приема и объемы пищи
Употребление воды
Опишите подробно как часто, в каких количествах и в какое время от приема пищи вы употребляете воду
Особые примечания
Анализы
Прикрепите ваши анализы (если есть)
Made on
Tilda